Disturbo di Panico: l’efficacia della CBT

Qual’è l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) nel Disturbo di Panico?

Questo quesito si pone alla base di numerose ricerche, ed è a questa domanda che ha cercato di fornire una risposta Eva Prats, medico e psicologa che, con uno studio condotto nel 2014 a Barcellona nell’ospedale del Mar, ha cercato di valutare l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale (CBT) di gruppo in pazienti ospedalizzati con diagnosi di Disturbo di Panico.

Il Disturbo di Panico (DP) è caratterizzato dalla presenza di ricorrenti attacchi di panico inaspettati seguiti da persistente preoccupazione di avere altri attacchi e/o preoccupazione circa loro conseguenze. Circa due terzi dei pazienti con DP sviluppa agorafobia, descritta nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5) come ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico.

I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni come l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nell’agorafobia, le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un attacco di Panico o sintomi tipo panico, e spesso viene richiesta la presenza di un compagno.

Come affrontare e superare il Disturbo di Panico?

Le linee guida internazionali sostengono e promuovono la Terapia Cognitivo Comportamentale, nel trattamento degli attacchi di panico e nel Disturbo di Panico per la dimostrata efficacia dei suoi protocolli d’intervento e delle sue tecniche.

Con l’utilizzo dei protocolli CBT, si sono registrate riduzioni tra il 75% e il 95% nella frequenza degli attacchi di panico alla fine del trattamento, con un mantenimento dei risultati fino a due anni dopo l’intervento. Sono stati inoltre, osservati miglioramenti mantenuti per più tempo dopo un trattamento CBT rispetto ad altre forme di psicoterapia e tassi di ricaduta inferiore rispetto al trattamento psicofarmacologico. Anche se la CBT è stata studiata approfonditamente come terapia individuale per il Disturbo di Panico, pochi studi hanno valutato la sua efficacia nella pratica clinica “reale” in un trattamento di gruppo. Valutare l’efficacia di una terapia CBT di gruppo è molto importante per gli indubbi vantaggi economici che può avere, sia per il paziente che per la struttura erogante, rispetto a quella individuale.

L’efficacia della CBT di gruppo su pazienti con Disturbo di Panico è stata studiata su campioni provenienti da diverse popolazioni, tra cui giapponesi, americani o canadesi, in programmi di trattamento che hanno utilizzato da 10 a 14 sedute seguendo i protocolli CBT. In generale, i risultati di efficacia di questi studi hanno riportato riduzioni significative degli attacchi di panico e dei comportamenti agorafobici alla fine del trattamento. La percentuale di pazienti che ha raggiunto i criteri di remissione oscilla tra il 54 e l’80%.

La valutazione di efficacia della CBT di gruppo in ambito ospedaliero, era stata valutata solo da un precedente studio di Garriga et al. che ha condusse un intervento su un gruppo di 29 pazienti, con diagnosi di Disturbo di Panico, reclutati in un Centro di Salute Mentale a Murcia, e confrontando i risultati del trattamento con un gruppo di controllo (ovvero con un gruppo di persone “sane”, senza disturbi psicologici). Dopo dodici incontri settimanali della durata di 90 minuti ciascuno si sono evidenziate riduzioni significative dei sintomi di panico e dei sintomi associati.

Questo miglioramento clinico è coinciso con una successiva riduzione del trattamento farmacologico in più del 50% dei casi e con la sua fine nel 20% dei casi. Un limite di questo lavoro è che non ha valutato l’efficacia dell’intervento a seconda che i pazienti ricevessero o meno un trattamento farmacologico. Invece, lo scopo di questo studio, è stato quello di valutare l’efficacia di un trattamento breve (nove sessioni) di CBT di gruppo su pazienti ospedalieri con diagnosi di DP, che non includeva tecniche di controllo dell’attivazione fisiologica e confrontava le differenze di efficacia tra i pazienti che già seguivano un trattamento farmacologico e quelli che non lo seguivano affatto.

Il metodo

Sono state effettuate 9 sessioni di CBT di gruppo, una a settimana, su 56 pazienti con diagnosi di DP. Prima, alla fine del trattamento, e dopo uno/tre mesi dal termine del trattamento, sono stati rilevati i livelli di ansia e di panico nei partecipanti allo studio. Il campione iniziale era composto da 62 pazienti reclutati nel reparto dei disturbi d’ansia dell’Ospedale del Mar. La valutazione che ha confermato le diagnosi di Disturbo di Panico (con o senza agorafobia) o agorafobia senza Disturbo di Panico nei pazienti reclutati fu fatta dallo psichiatra dell’ospedale e da psicologi clinici attraverso dei colloqui clinici e somministrazione di interviste semi strutturate.

Il trattamento

Il protocollo di trattamento seguito dal gruppo di pazienti è stato quello illustrato nel manuale di Barlow e Craske per il Disturbo di Panico, e consisteva, dopo una sessione di presentazione iniziale e di valutazione diagnostica, in 9 sessioni settimanali di trattamento CBT di gruppo, ciascuna della durata di 1 ora, con i seguenti contenuti:

– psicoeducazione

– esposizione enterocettiva

– esposizione situazionale

I pazienti erano invitati a svolgere gli esercizi sperimentati durante il trattamento tutti i giorni anche fuori dal setting, a leggere dei manuali di psicoeducazione sull’ansia, e a registrare su dei diari la frequenza e l’intensità dei sintomi ansiosi percepiti durante la pratica individuale degli esercizi di esposizione enterocettiva (inizialmente praticata nel gruppo) e delle esposizioni situazionali. I gruppi sono stati guidati da un psicologo clinico, specializzato nei disturbi d’ansia e da un infermiere con una specializzazione in salute mentale che ha agito come co-terapeuta.

I risultati

Si sono evidenziate significative riduzioni degli attacchi di panico e dei sintomi dell’agorafobia alla fine del trattamento. E tali risultati sono stati mantenuti ad un follow up di 1 e 3 mesi. Nessuna differenza significativa è stata registrata nei punteggi dei pazienti che hanno ricevuto solo sessioni di CBT, rispetto a quelli che hanno usufruito di una terapia integrata (farmaci + CBT). È stato notato che i pazienti che presentavano ad inizio trattamento un grado di gravità elevata nei sintomi di ansia, panico ed agorafobia, hanno avuto dei benefici inferiori, rispetto agli altri partecipanti allo studio.

Conclusioni

I risultati ottenuti supportano l’efficacia del trattamento CBT di gruppo “breve” applicato su pazienti ospedalizzati con diagnosi di DP. Dopo 9 sessioni di gruppo di CBT (circa 9 ore dell’intervento), i pazienti con DP hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi di panico e agorafobia che si è mantenuto a 3 mesi dal termine del trattamento. Altri studi condotti da Marchand et al., Nakano et al.e Heldt et al. hanno ottenuto risultati simili. Questi risultati mostrano che un intervento CBT di gruppo di breve durata può essere efficace come quelli di più lunga durata. I risultati ottenuti sono paragonabili a quelli trovati nei trattamenti sperimentati in altri studi che comprendevano anche tecniche per il controllo di attivazione fisiologica, che quindi non sembrano generare ulteriori benefici aggiuntivi rispetto alle tecniche di psicoeducazione e di esposizione. I sintomi depressivi in questo studio, ove presenti, si sono ridotti dopo un mese dalla fine del trattamento. Questi dati sono parzialmente in contraddizione con quelli ottenuti in altri studi che mostravano un miglioramento immediato alla fine trattamento. Questa differenza potrebbe essere spiegata dalla presenza in questo studio di una sintomatologia depressiva più marcata e da un minor numero di sessioni eseguite.

Per quanto riguarda il grado di disabilità (sociale, lavorativa, relazionale) associata con il DP, la riduzione della disabilità nei pazienti sembra aumentare nel corso del tempo, infatti dopo tre mesi dalla fine del trattamento si è registrato il minor tasso di disabilità associata al DP. Quanto detto potrebbe indicare che i pazienti continuano a applicare le competenze apprese una volta che il trattamento psicologico è completato ed ottenerne ulteriori effetti benefici. Va sottolineato che i miglioramenti ottenuti in questo studio sono stati simili nei pazienti che hanno ricevuto un solo trattamento (soltanto CBT) rispetto a quelli che hanno seguito un trattamento combinato (CBT e trattamento psicofarmacologico), anche se questi risultati devono essere interpretati con attenzione poiché ottenuti su un numero limitato di partecipanti. In ogni caso, questo studio suggerisce che nella pratica clinica, molti pazienti possono ricevere un trattamento CBT senza il bisogno di ricevere un concomitante trattamento psicofarmacologico.

Nonostante queste limitazioni, questo studio consente di concludere che nella pratica clinica “reale”, il trattamento CBT di gruppo produce benefici nei sintomi di panico ed agorafobia nonché nei sintomi associati, e genera anche una riduzione nella disabilità associata al disturbo di panico. L’utilizzo di una terapia di gruppo facilità anche il lavoro del terapeuta ospedaliero perché può trattare più pazienti contemporaneamente mantenendo una efficacia terapeutica.

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Link all’articolo: http://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/16/90/ENG/16-90-ENG-176-184-591292.pdf