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I disturbi d’ansia sono i disturbi mentali più comuni o di più frequente insorgenza. Comprendono un gruppo di condizioni che hanno in comune ansia elevata o patologica come principale agente perturbante il tono dell’umore o della sfera emotiva. L’ansia, che può essere definita come la controparte patologica della normale paura, si manifestata attraverso perturbazione dell’umore, del pensiero, del comportamento e delle attività fisiologiche.

Tipologie dei disturbi d’ansia.

I disturbi d’ansia includono disturbo da attacco di panico (con o senza una storia di agorafobia), agorafobia (con o senza un storia di disturbo d’attacco di panico), disturbo d’ansia generalizzata, fobia specifica, fobia sociale, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo acuto da stress e disturbo post-traumatico da stress (DSM-IV). In aggiunta, ci sono disturbi dell’adattamento con manifestazioni d’ansia, disturbi d’ansia dovuti a condizioni mediche generali, disturbi d’ansia indotti da sostanze e le categorie dei disturbi d’ansia non altrimenti specificati (DSM-IV).
I disturbi d’ansia non solo sono comuni negli Stati Uniti, ma sono ubiquitari nelle varie culture. (Regier et al., 1993; Kessler et al., 1994; Weissman et al., 1997). Negli Stati Uniti, la prevalenza di 1-anno per tutti i disturbi d’ansia tra gli adulti di età compresa fra i 18 e 54 anni rappresenta oltre il 16 % della popolazione e c’è una significativa sovrapposizione o comorbidità con i disturbi dell’umore e i disturbi d’abuso di sostanze (Regier et al., 1990; Goldberg & Lecrubier, 1995; Magee et al., 1996). Il decorso longitudinale di questi disturbi è caratterizzato dall’insorgenza in età piuttosto precoce, da cronicità, da ricadute o ricorrenti episodi di malattia e periodi di disabilità (Keller & Hanks, 1994; Gorman & Coplan, 1996; Liebowitz, 1997; Marcus et al., 1997). Sebbene pochi studi psicologici di suicidi in età adulta si siano focalizzati anche sulle condizioni di comorbidità (Conwell & Brent, 1995), è probabile che l’ammontare della comorbidità dell’ansia nei suicidi sia sottostimata. Il disturbo d’attacco di panico e l’agorafobia, particolarmente, sono associati con un incremento nel rischio di tentato suicidio (Horning & McNally, 1995; American Psychiatric Association, 1998).

Attacchi di Panico e Disturbi d’Attacco di Panico
L’attacco di panico è caratterizzato da un periodo preciso di intensa paura o disagio, è associato con numerosi sintomi somatici e cognitivi (DSM-IV). Questi sintomi includono palpitazioni, sudori, tremori, fiato corto, sensazioni di soffocamento o oppressione, dolori al petto, nausea o disturbi gastrointestinali, vertigini o sensazione di testa leggera, formicolii, vampate di caldo o freddo e “rossori”. L’attacco tipicamente ha un esordio improvviso e arriva alla massima intensità nell’arco di 10 – 15 minuti. Molte persone riportano paura di morire, di “diventare pazzi”, o di perdere il controllo delle emozioni o del comportamento. Queste esperienze generalmente provocano una forte spinta a scappare o evitare il posto dove l’attacco ha avuto inizio e, quando sono associate a dolore al petto o fiato corto, frequentemente si finisce con il ricorrere al pronto soccorso o altri generi d’assistenza in emergenza. Solitamente un attacco raramente supera i 30 minuti. La pratica diagnostica corrente specifica che un attacco di panico deve essere caratterizzato ad almeno quattro dei sintomi somatici e cognitivi descritti sopra. L’attacco di panico si distingue da altre forme d’ansia per la sua intensità e la sua natura improvvisa ed episodica. Gli attacchi di panico possono essere ulteriormente caratterizzati dalla relazione tra l’esordio dell’attacco e la presenza o assenza di fattori situazionali. Per esempio, un attacco di panico può essere descritto come: inaspettato, strettamente legato o solo a volte favorito da situazioni particolari. Ci sono anche forme di attacchi di panico attenuate o ridotte con “limitati sintomi”.
Gli attacchi di panico non sono sempre indicativi di un disturbo mentale; più del 10% di persone abitualmente sane sperimentano un isolato attacco di panico all’anno (Barlow, 1988; Klerman et al., 1991). Gli attacchi di panico sono anche non limitati al disturbo d’attacco di panico. Essi comunemente compaiono in presenza di una fobia sociale, di un disturbo d’ansia generalizzata o di un disturbo depressivo maggiore (DSM-IV).
Il disturbo d’attacco di panico è diagnosticato quando una persona sperimenta almeno due attacchi di panico inaspettati e sviluppa una persistente paura o preoccupazione di avere altri attacchi di panico, o modifica il proprio comportamento per evitare o ridurre gli attacchi. Sebbene il numero e la gravità degli attacchi varino ampiamente, la preoccupazione e il comportamento evitante sono caratteristiche di base. La diagnosi è inapplicabile quando si presume che gli attacchi siano causati da droghe, farmaci o da un disturbo dovuto a condizioni mediche generali, come ipertiroidismo.
Gli studi epidemiologici documentano in maniera consistente una percentuale lifetime dal 2 al 4 % e le percentuali di prevalenza in 1 anno a il 2 % (Kessler et al., 1994; Weissman et al., 1997) (Tavola 4-1). Il disturbo d’attacco di panico è frequentemente correlato al disturbo depressivo maggiore (dal 20 al 65 % percentuale di prevalenza lifetime di comorbidità), alcolismo e disturbo da abuso di sostanze (dal 20 al 30 % percentuale di prevalenza lifetime di comorbidità) (Keller & Hanks, 1994; Magee et al., 1996; Liebowits, 1997). Il disturbo d’attacco di panico è anche diagnosticato in concomitanza, o si presenta con altri specifici disturbi d’ansia, inclusa fobia sociale (più del 30 %), disturbo d’ansia generalizzata (più del 25 %), fobie specifiche (più del 20 %), disturbo ossessivo-compulsivo (più del 10 %) (DSM-IV). Come esposto più avanti, approssimativamente metà delle persone con disturbo di panico ad un certo punto sviluppa un evitamento così grave da meritare una descrizione separata, “disturbo d’attacco di panico con agorafobia”.
Il Disturbo di Panico viene diagnosticato con una frequenza doppia nelle donne rispetto agli uomini. (American Psychiatric Association, 1998). L’età di esordio è più comune tra la tarda adolescenza e la metà dell’età adulta, con una comparsa eccezionalmente dopo i 50 anni. C’è una continuità nello sviluppo nell’ambito delle sindromi d’ansia dei giovani, come il disturbo d’ansia da separazione. Tipicamente, l’insorgenza in età precoce, di disturbi d’attacco di panico comporta maggiore rischio di comorbidità, cronicità e disabilità. Il disturbo d’attacco di panico presenta una certa familiarità e può essere distinto dai disturbi depressivi dagli studi sulle famiglie. (Rush e al., 1998).

Agorafobia
L’antico termine agorafobia è tradotto dal greco come paura degli spazi aperti. L’agorafobia oggi è descritta come forte e pervasiva ansia di trovarsi in situazioni da cui potrebbe essere difficile scappare o come evitamento di situazioni particolari (essere fuori da casa soli, viaggiare in macchina, pullman, o aeroplano, o stare in un luogo affollato) (DSM-IV).
La maggior parte delle persone che si presentano dagli specialisti di salute mentale hanno sviluppato l’agorafobia dopo l’insorgenza di un disturbo d’attacco di panico (American Psychiatric Association). L’agorafobia può essere compresa meglio come un risultato comportamentale contrario dovuto a ripetuti attacchi di panico e alle conseguenti preoccupazioni, paure ed evitamenti (Barlow, 1988). In questo modo, venne sancita la diagnosi formale del disturbo d’attacco di panico con agorafobia. Comunque, per le persone nelle comunità o in ambito clinico, che non soddisfano tutti i criteri di valutazione per l’attacco di panico, si utilizza la diagnosi formale di agorafobia senza una storia di disturbo di panico (DSM-IV).
Circa il 5 % presenta un anno di prevalenza d’agorafobia (Tavola 4-1). L’agorafobia colpisce circa due volte più comunemente le donne che gli uomini (Magee et al., 1996). La differenza di genere può essere attribuibile a fattori socio-culturali che incoraggiano, o permettono, maggiormente alle donne l’espressione di strategie di coping come l’evitamento (DSM-IV), sebbene siano possibili altre spiegazioni.

Fobie Specifiche
Queste condizioni piuttosto comuni sono caratterizzate da una marcata paura di specifici oggetti o situazioni (DSM-IV). L’esposizione agli oggetti specifici della fobia, sia nella vita reale sia con l’immaginazione o con i videofilmati, invariabilmente suscita un’intensa ansia che può includere un attacco di panico (attacco situazionale). Gli adulti generalmente riconoscono che questa intensa paura è irrazionale. Ciò nonostante, tipicamente evitano lo stimolo fobico o sopportano l’esposizione con grande difficoltà. Le più comuni fobie specifiche includono i seguenti stimoli o situazioni allarmanti: animali (specialmente serpenti, roditori, uccelli e cani); insetti (specialmente ragni e api o calabroni); altezze; ascensori; volare; guidare l’auto; acqua; temporali; sangue o iniezioni.
Approssimatamene l’8 % della popolazione adulta soffre di una forma o più di fobie specifiche in 1 anno. Si registrerebbero percentuali più alte se fossero adottati dei criteri diagnostici meno rigorosi sull’evitamento e l’invalidamento. Tipicamente, la fobia specifica inizia nell’infanzia, sebbene ci sia un secondo “picco” di esordio verso i 25 anni (DSM-IV). La maggior parte delle fobie persiste per anni, anche decenni e sono molto poche quelle a remissione spontanea o che guariscono senza trattamento.
La fobia specifica generalmente non nasce da una esposizione ad un singolo evento traumatico (es.: essere morsicato da un cane o rischiare di annegare) (Marks, 1969). Piuttosto, ci sono prove della presenza di fobia in altri membri della famiglia ed possibile che ci sia stato un apprendimento sociale o vicariante. (Cook & Mineka, 1989). Spontanei e inaspettati attacchi di panico pare abbiano anche un ruolo nello sviluppo di fobie specifiche, sebbene il particolare comportamento di evitamento è molto più focalizzato e circoscritto.

Fobia Sociale
La fobia sociale, anche conosciuta come disturbo d’ansia sociale, delinea una persona con una marcata e persistente ansia in situazioni sociali, incluse alcune performance e parlare in pubblico (Ballanger et al., 1998). L’elemento critico della paura è la possibilità di essere messo in imbarazzo o in ridicolo. Come le fobie specifiche, la paura è riconosciuta dagli adulti come eccessiva e irrazionale, ma la situazione sociale temuta viene evitata o è tollerata con grande disagio. Molte persone con fobia sociale sono preoccupate dall’idea che gli altri possono accorgersi dei loro sintomi dell’ansia (come tremori, sudori, o rossori) o notare il loro modo di parlare stentato o rapido o giudicarli deboli, stupidi o “pazzi”. Sentirsi svenire, perdere il controllo delle funzioni dell’intestino o della vescica, o avere la sensazione d’aver la testa vuota sono situazioni comuni. La fobia sociale, generalmente, è associata a notevole ansia anticipatoria nei giorni o nelle settimane prima dell’evento temuto, la quale, a sua volta, può ostacolare ulteriormente la performance e accrescere l’imbarazzo.
La fobia sociale, nel corso di in un anno di vita ha un punteggio dal 2 al 7 %, sebbene la percentuale minore probabilmente evidenzia meglio il numero di persone che sperimenta disabilità e disagio significativi. La fobia sociale è più comune nelle donne (Well e al., 1994), inizia tipicamente nell’infanzia o adolescenza e, per molti, è associata con le caratteristiche della timidezza e inibizione sociale (Kagan et al., 1998). Una umiliazione pubblica, un forte imbarazzo, o altre esperienze stressanti possono provocare una intensificazione delle difficoltà (Barlow, 1998). Una volta che il disturbo è stabilito, la completa scomparsa senza un trattamento è rara. Più comunemente, l’intensità dei sintomi e la disabilità tendono a fluttuare in relazione alle richieste professionali e alla stabilità delle relazioni sociali. I dati iniziali suggeriscono che la fobia sociale sia di origine familiare (Rush e al., 1998).

Disturbo d’ansia generalizzato
Il disturbo d’ansia generalizzato è definito da un protratto (³ 6 mesi di durata) periodo d’ansia o preoccupazione, accompagnato da sintomi multipli associati (DSM-IV). Questi sintomi includono tensione muscolare, facile affaticamento, scarsa concentrazione, insonnia e irritabilità. Nei giovani, la condizione è conosciuta come disturbo iperansioso dell’infanzia. Nel DSM-IV, una caratteristica essenziale del disturbo d’ansia generalizzato è che l’ansia e la preoccupazione non possono essere attribuiti al disagio più specifico dei disturbi d’attacco di panico, della fobia sociale, del disturbo ossessivo-compulsivo o ad altre condizioni. Piuttosto, come implicato dal nome, la preoccupazione eccessiva spesso è pertinente a più aree, incluso lavoro, relazioni personali, situazione economica, benessere della famiglia, potenziali disgrazie e scadenze imminenti. Sintomi somatici dovuti all’ansia sono comuni, come anche sporadici attacchi di panico.
Il disturbo d’ansia generalizzato colpisce più spesso le donne, con un rapporto di circa 2 a 1 (Brawman-Mintzer & Lydiard, 1996). In un anno è circa il 3 % della popolazione ad esserne colpita. Approssimatamene il 50 % dei casi ha inizio nella fanciullezza o nell’adolescenza. Il disturbo tipicamente segue un percorso fluttuante, con periodi di incremento dei sintomi solitamente associati a eventi di vita stressanti o difficoltà incombenti. Non sembra esserci nel disturbo una specifica associazione con altri casi in famiglia. Piuttosto, la percentuale di altri disturbi dell’umore e d’ansia è tipicamente maggiore tra i parenti di primo grado di persone con questo disturbo (Kendler e altri, 1987).

Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Le ossessioni sono pensieri intrusivi ricorrenti, impulsi o immagini che sono percepite come inappropriate, grottesche o proibite (DSM-IV). Le ossessioni, che elicitano ansia e un marcato disagio, sono definite “aliene ” o “ego-distoniche” perché il loro contenuto è piuttosto diverso rispetto ai pensieri che le persone solitamente hanno. Le ossessioni sono percepite come incontrollabili e chi ne soffre spesso teme di perdere il controllo e agire sotto la spinta di questi pensieri o impulsi. Temi comuni includono la contaminazione con germi o fluidi del corpo, dubbi (per esempio la preoccupazione che qualcosa di importante sia stato sotto stimato o che la persona ha, senza saperlo, fatto del male a qualcuno), ordine o simmetria, perdere il controllo di impulsi violenti o sessuali.
Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o atti mentali che riducono l’ansia che accompagna un’ossessione o “prevengono” il verificarsi di alcuni eventi spiacevoli (DSM-IV). Le compulsioni includono sia comportamenti manifesti, come lavarsi le mani o controlli ripetitivi, sia atti mentali quali contare o pregare. Piuttosto comunemente, i rituali compulsivi per essere completati occupano lunghi periodi di tempo, anche parecchie ore. Per esempio, i ripetuti lavaggi delle mani, tesi a ridurre l’ansia della contaminazione, diventano spesso causa comune di dermatiti da contatto.
Sebbene una volta fosse considerato piuttosto raro, oggi ci sono prove ben documentate di una prevalenza del 2,4 % in 1 anno. Il disturbo ossessivo-compulsivo si presenta in uguale percentuale negli uomini e nelle donne; inizia tipicamente tra l’adolescenza e i primi anni dell’età adulta (maschi) o in età adulta (femmine) (Burke e al., 1990; DSM-IV). Per la maggior parte delle persone, il decorso ha un andamento fluttuante e, come nel disturbo d’ansia generalizzato, l’esacerberazione dei sintomi è solitamente associata ad eventi di vita stressanti. Le comorbidità comuni includono il disturbo depressivo maggiore e altri disturbi d’ansia. Approssimatamente dal 20 al 30 % delle persone nei campioni clinici con disturbo ossessivo-compulsivo riportano una storia passata di tic e, circa un quarto di queste persone, soddisfano tutti i criteri della sindrome di Tourette (DSM-IV). Al contrario, più del 50 % delle persone affette dalla sindrome di Tourette sviluppano un disturbo ossessivo-compulsivo. (Pitman e altri, 1987).
Il disturbo ossessivo-compulsivo ha un pattern chiaramente familiare e una specificità familiare in qualche misura maggiore rispetto alla maggior parte degli altri disturbi d’ansia. Inoltre, c’è un maggiore rischio di disturbo ossessivo-compulsivo tra i parenti di primo grado con disturbo della Tourette. Altri disturbi mentali, che possono rientrare nello spettro del disturbo ossessivo-compulsivo includono la tricotillomania (tirarsi i capelli compulsivamente), il taccheggiamento compulsivo, il gioco d’azzardo e disturbi del comportamento sessuale (Hollander, 1996). Le ultime condizioni sono in qualche modo discrepanti perché il comportamento compulsivo è meno ritualistico e produce alcuni risultati gratificanti o piacevoli. Il Disturbo da Dismorfismo Corporeo è una condizione più circoscritta, nel quale il comportamento ossessivo-compulsivo è focalizzato sulla preoccupazione del proprio aspetto (la sindrome di bruttezza immaginaria) (Phillips, 1991).

Disturbo Post Traumatico da Stress – Disturbo acuto da stress
Il disturbo acuto da stress è il termine con cui si designa l’ansia e i disturbi del comportamento che si sviluppano entro il primo mese dopo l’esposizione ad un trauma grave. Generalmente, i sintomi di un disturbo acuto da stress iniziano durante o subito dopo il trauma. Alcuni eventi traumatici possono essere stupri o altri attacchi fisici violenti, incidenti in cui si è rischiata la vita, assistere ad un omicidio e la guerra. I sintomi della dissociazione, i quali riflettono il distaccamento percepito della mente dalla stato emotivo o dal corpo, sono una caratteristica primaria. La dissociazione è anche caratterizzata da una percezione del mondo come fosse un sogno o un posto irreale e può essere accompagnato dalla scarsità di ricordi dell’evento specifico, che in forma grave è conosciuta come amnesia dissociativa. Altre caratteristiche del disturbo acuto da stress includono sintomi d’ansia generalizzata e iperattivazione, evitamento di situazioni o stimoli che elicitano ricordi del trauma e persistenti ed intrusivi vissuti reiterati dell’evento traumatico attraverso flashback, sogni, pensieri ricorrenti o immagini visive allucinate.
Se i sintomi e i comportamenti disturbanti del disturbo acuto da stress persistono per più di un mese e se queste caratteristiche sono associate a disabilità funzionali o significativo disagio per la persona sofferente, la diagnosi cambia in disturbo post-traumatico da stress. Il disturbo post-traumatico è definito nel DSM-IV in tre specificazioni: acuta¹ (<3 mesi di durata), cronica (³ 3 mesi di durata), e ad esordio tardivo (i sintomi iniziano almeno 6 mesi dopo l’esposizione al trauma)
In virtù della natura più complessa del disturbo post-traumatico da stress (rispetto al disturbo acuto da stress), sono comunemente osservati una serie di cambiamenti, inclusa una diminuzione dell’autostima, perdita di consolidate credenze nelle persone o nella società, sensazione di essere senza speranza, di costante minaccia e difficoltà nelle relazioni precedentemente consolidate. Si constata che ciò provoca spesso l’abuso di sostanze, specialmente alcool, marijuana e droghe ipnotico-sedative.
Circa il 50 % dei casi di disturbo post-traumatico da stress guarisce entro 6 mesi. Per i rimanenti, il disturbo persiste per anni e può dominare la vita di chi ne soffre. Uno studio longitudinale sui veterani del Vietnam, per esempio, ha evidenziato come il 15 % dei veterani soffriva di disturbo post-traumatico da stress dopo 19 anni dalla guerra (citato in McFarland & Yehuda, 1996). Nella popolazione generale la prevalenza in 1 anno è di circa 3,6 %; le donne hanno circa il doppio di prevalenza rispetto agli uomini (Kessler e altri, 1995) (tavola 4-1). I più alti indici di disturbo post-traumatico da stress sono stati trovati tra donne vittime di crimini, soprattutto stupri, così come nei sopravvissuti a torture e campi di concentramento (Yehuda, 1999). Complessivamente, tra quelli esposti a traumi gravi, circa il 9 % sviluppa un disturbo post-traumatico da stress (Breslau e altri, 1998).

¹La forma acuta di disturbo post-traumatico da stress è distinto dal disturbo acuto da stress perché quest’ultimo si risolve entro la fine del primo mese, mentre il primo persiste fino a 3 mesi. Se la condizione persiste oltre i tre mesi di durata, la diagnosi cambia in disturbo post-traumatico da stress cronico (DSM-IV).

Anxiety Disorders: Future Directions for Research and Treatment, © Public Health Agency of Canada, 1996. All rights reserved. Translated from the English language with the permission of the Public Health Agency of Canada, 2005.

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